筆於2017年
「女為悅己者容」，以往女人把自己裝扮美麗是為了讓對方感覺開心，而現在女性的想法和過去不太一樣，保養、上妝、運動、健身都是為了讓自己活得更開心、更有自信，更為純粹地為自己而活。而現今醫學一直進步，雷射光電技術、微整形治療、各式美容美體手術一直不斷更新，因此，若是不滿意自己的先天條件，都有方法來改善自己的外表。有人說胸部是女人的第二張臉，事實上，女人要花心思照顧的地方很多，但擁有美麗的乳房則是增加自信、吸引目光最快速的方法。今天，我們就來談談隆乳這件大事。
隆乳手術(Breast augmentation)，直接翻譯的話為乳房植體手術，顧名思義，就是在乳房內放入植體；植體分成兩種，一種是使來外來的植入物，就是義乳，材質分成果凍矽膠及食鹽水袋。另一種是把身上脂肪抽取出後移植過來，以前還可以使用玻尿酸注射，但是因為效果不好、健康上有疑慮，後來就沒有人使用了。兩種方法各有其優劣，使用義乳植入隆乳的話，可以單一次手術就改善胸部的容量、形狀等問題，除了乳房太過下垂的個案需要做乳房整形手術(乳頭乳暈移位或縮乳手術)，其餘的都有明顯的改善效果，它的劣勢是人工製造的物體，有一些人會有疑慮，雖然說目前現今研究結果認為不需要擔心植入物產生致癌風險[1]，但是會擔心的人還是會擔心。
如果使用自體脂肪移植的話，可以說是一石二鳥之計，可以把想要雕塑的脂肪減掉，又可以把取下來的脂肪移植回到要想增加曲線的地方。因為是自身體的組織，所以大部分的人認為這是比較沒有安全疑慮的。雖然現今很多研究都還在研究自體脂肪移植到底會不會造成乳癌生成，為什麼呢?因為醫學是很嚴謹的，任何植入人體的東西都必須經過驗證才能執行，就算是自己的脂肪細胞也是如此。而且脂肪細胞本身就是具有分化潛力的組織，具有接近幹細胞的能力，這種能力有好也有壞，因為具有分化成各類組織的能力，所以在一些文獻裡面被當作回春的工具，目前歐洲有很多討論此內容的研討會及論文文章，但它也因為具有分化的能力，也不能排除分化出癌細胞。其中有一項關於自體脂肪隆乳比較熱切的討論是接受乳癌切除手術及以自體脂肪重建乳房的病患術後，會不會因為使用了自體脂肪細胞，而讓復發率上升；令人鬆一口氣的是，就目前研究成果並不會因為自脂肪隆乳而讓復發率變高[2]。
接下來我們來談植入物，分成食鹽水袋及果凍矽膠。1960年代，因為愛美女性的需求，發展出這兩種義乳。一般而言，大家認為食鹽水袋因為袋子裡面是裝著生理食鹽水，就算破掉也不讓人擔心；另一方面，果凍矽膠義乳內容物畢竟是矽膠，是有滲漏矽膠的風險。但其實現行的果凍矽膠相當安全，果凍矽膠剛開始上市時，的確曾經有一度有安全上的問題，因此道康寧公司(Dow Corning)為此法律訴訟案賠償30億美金，果凍矽膠隆乳也在市面上消失了一陣子，但是在此事件發生10年後，美國有兩家製造廠商的產品通過了美國FDA(食品藥物管理局)的層層檢驗，才得以在全世界販售。
果凍矽膠義乳的內容物現在已經進展到第五代的凝聚型矽膠，表面材質分成兩種，一種是光滑面的，一種是絨毛面的；形狀也分成兩種，一種是圓形，一種是水滴形。絨毛面義乳的優勢在於它不需要按摩而光滑面義乳需要接受術後按摩，有許多愛美女性就是因為害怕按摩的疼痛而不敢接受隆乳手術，但使用絨毛面的義乳就可以不用按摩，但是它也有兩個缺點，第一個是可能在術後前兩三個月摸起來較為Q硬，需要一段時間過後才會變軟變鬆，另外一個缺點是乳房植入物相關分化不全大細胞淋巴瘤(BIA-ALCL: Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma)的發生率較光滑面高。自1996年至2015年間美國的文獻資料顯示有100名患者確診為 BIA-ALCL，確診的平均年齡約53歲，隆乳手術到診斷出 BIA-ALCL 的平均時間在10年左右[3]。綜合全球各文獻資料則顯示有接近300位疑似個案，但確定診斷的僅有一半左右[4]。雖然它有疑慮，但是因為個案數實在不多，相關的研究和觀察還在進行中。因此，雖然光滑面義乳需要按摩，但是因為它發生BIA-ALCL的風險是絨毛面義乳十幾分之一，相對來說風險較低，而且因為光滑面義乳比絨毛面義乳於觸感上再柔軟一點點，所以它還是有一定的優勢存在，端看每個人的選擇。
下刀切口選擇分成四個地方，為腋下切口、乳暈邊緣切口、乳房下緣切口及肚臍切口，因為它們各有優缺點，所以四種方式都有人選擇。腋下切口及肚臍切口需要使用內視鏡才能精確地完成手術，過去手術方式是從腋下切口進入，然後使用手術器械剝離組織，但因在這個剝離過程中，都是憑著醫師的經驗和手感在做，並沒有辦法直接止血，因此最後的結果難以預測，也許這次手術結果非常良好，但下次就算是同一個醫師手術，卻有可能造成血腫或感染。但若內視鏡的話，可以很清楚的看到血管，很精準的止血，整個手術過程中的出血量可以少於一個湯匙。但是使用內視鏡手術對於醫師的技術要求是比較高的，如果沒有受過相關的訓練很難做的好。
腋下切口的優點是傷口可以隱藏在腋下的皺摺處，可以藉由內視鏡把義乳的空間剝離出來，過程中乳腺都不會受傷，感染的機率較小。但需要較有經驗的醫師來執行。
乳暈邊緣切口的優點是可以直接的穿過皮下組織、乳腺，把植入物放在目標位置上，但是傷口雖然在乳暈邊緣，但是仍然會有一個白色的細細疤痕，而且手術過程會破壞乳腺及乳管組織，感染及莢膜攣縮的風險可能會增加。因為身體對於外來的物體會形成一層纖維組織包覆住，這層纖維組織就稱為莢膜，這是我們身體的一項自我防衛的措施，莢膜攣縮就是此組織增生變厚、收縮，為什麼會造成攣縮發生呢?若是沒有做好消毒措施造成發炎感染，手術品質不佳，未好好的止血，或是天生就有疤痕增生的體質，莢膜攣縮就比較容易發生。
乳房下緣切口在西方國家是主流選擇切口部位，因為最終置放義乳的目標位置離手術切口很近，可以直接看到手術部位，另外傷口可以藏在乳下緣，較看不到傷口。但是，東方女性先天條件不同於西方，第一是我們乳房容積平均本來就較小，無法把傷口擋住、藏起疤痕，第二是我們傷口癒合後的疤痕因為基因問題本來就西方人明顯，綜合兩者上述缺點，在西方人是一個好的切口選擇，到了東方人身上卻可能是排序較後的選擇，但還是要依照個人條件才能下最後判斷。
肚臍切口的優點就是可以從傷口可以遠離胸部，減少被人發現的疑慮，但是對於手術醫師的要求很高，手術不當可能會影響到乳房下緣的線條。因肚臍外緣不長，所以切口也不能太大會影響肚臍外觀，以往只能置放食鹽水袋義乳，目前已經可以放入果凍矽膠了。
關於義乳置放目標位置分成四種，乳腺下，筋膜下，肌肉下，及乳腺肌肉下雙平面等四種[5]，置放於乳腺下的優點在於乳腺下的解剖構造易於分離，疼痛感也是較少，也避免了若是放在胸大肌下會因為胸大肌的活動而造成義乳的移位，可以營造出更自然的乳房垂墜感。但是放在乳腺下在文獻中發現可能會增加莢膜攣縮的機會，若是皮膚太薄會出現義乳邊緣的皺折形狀，也有機會經由觸摸而發現。
置放在肌肉下的位置最大的好處是提供義乳的保護。因為我們身體要殺死細菌是需要白血球和抗體，而它們是靠著血管才能到達細菌所在的地方，如果沒有血管到達的位置或是血液灌流量不足，白血球和抗體就沒有辦法殺死細菌，因此有一個血流豐富的構造包覆住義乳的話，可以比較有機會殺死來細菌，因此不容易造成感染；有的時候就算細菌量沒有多到造成感染症狀，只是在義乳上繁衍，雖然沒有明顯症狀，但是可能會造成局部的發炎，反覆發炎就會得莢膜變厚、攣縮。而肌肉組織因為血流豐富，因此提供了較好的保護，是故義乳若置放在肌肉下就可以防止細菌，也減少莢膜攣縮。其它的好處包括可改善乳房上緣的線條，而且因為置放在肌肉下，不會干擾各項乳房攝影檢查。但是單純放在肌肉下，因為完全被肌肉包覆的原因，會因為胸大肌運動收縮，而造成義乳移位。而且血管較多，若是醫師不細心或是技術不佳，較容易造成增加血腫發生。
置放筋膜下的位置是指在乳腺筋膜下， 對於義乳的保護相當於置放在肌肉底下，也會有更為平滑的乳房上緣的形狀，也可以避免因為胸大肌的活動，造成義乳移位。但是呢，這層解剖構造是各層中最難分辨出來的，很多醫師找不到這層構造或是在手術中不小心弄破，也造就了臨床上數據並不是很足夠，並沒有太多論文和討論著墨於此。
若是放在乳腺下併肌肉下雙平面，俗稱半筋半肉，可以改善乳房下垂的問題，也可以改正乳房下緣被限制住不鬆軟的問是題，一次擁有乳腺下及肌肉下的好處，但是它必須增加手術中分離組織的平面層次，需要較多的經驗和技術，而且義乳在乳房下緣仍會暴露接觸腺體的地方，具有一部分置放在乳腺下的缺點。
最後來談談果凍矽膠義乳的形狀選擇，目前有兩種形狀，一種是圓形，一種是水滴形。水滴形果凍矽膠義乳的英文名稱是Anatomical or shaped breast gel implant (構造上的或是形狀上的乳房矽膠植入物)，翻譯為水滴形是因為此果凍矽膠義乳若是放入體內，形狀就是水滴一樣，上窄下寬。而在2012年水滴形果凍義乳問世時，是號稱「淚珠形狀的義乳產生“更自然”的隆乳效果」，但經這一段時間的使用，慢慢累積出較多的臨床經驗產生較具公信力的證據。有經驗的外科醫師指稱若是很瘦而乳房上緣厚度不夠的女性、或是乳頭到乳頭下緣的距離太短，及有乳房下垂的情形是適合水滴形義乳[6]，但在2017年發表的文獻指出在美觀上，圓形及水滴形義乳並不會有明顯的差異[7, 8]。
隆乳手術在過去5-10年中發生了巨大變化，因為新一代果凍矽膠的材質、形狀和凝聚力都比以往更具優勢，而且長期數據顯示出果凍矽膠的安全，更精微的技術要求，都讓乳房手術方法更為精準、微創、並且科學，而不是單純的依靠醫師的天賦美感。當然，長期數據提供我們手術併發症率、BIA-ALCL發生率，都是我們整形外科醫生要更為精進自己並追求客人安全的理由，應該在我們專業的各個方面提升自己，對於乳房解剖構造了解及手術方法的精進，讓衛教資訊更為豐富和完整，手術規劃和知情同意書都必須要客人真的了解並認同。為每一個愛美的女性，把科學與美感融合，使得這一條通往美麗的路更加舒適和安全。
1. Deapen D. Breast implants and breast cancer: a review of incidence, detection, mortality, and survival. Plast Reconstr Surg 2007; 120: 70S-80S.
2. Petit JY, Maisonneuve P, Rotmensz N et al. Fat Grafting after Invasive Breast Cancer: A Matched Case-Control Study. Plast Reconstr Surg 2017; 139: 1292-1296.
3. Doren EL, Miranda RN, Selber JC et al. U.S. Epidemiology of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma. Plast Reconstr Surg 2017; 139: 1042-1050.
4. Srinivasa DR, Miranda RN, Kaura A et al. Global Adverse Event Reports of Breast Implant-Associated ALCL: An International Review of 40 Government Authority Databases. Plast Reconstr Surg 2017; 139: 1029-1039.
5. Schwartz MR. Evidence-Based Medicine: Breast Augmentation. Plast Reconstr Surg 2017; 140: 109e-119e.
6. Heden P, Montemurro P, Adams WP, Jr. et al. Anatomical and Round Breast Implants: How to Select and Indications for Use. Plast Reconstr Surg 2015; 136: 263-272.
7. Rubi CG, Lozano JA, Perez-Espadero A, Leache ME. Comparing Round and Anatomically Shaped Implants in Augmentation Mammaplasty: The Experts’ Ability to Differentiate the Type of Implant. Plast Reconstr Surg 2017; 139: 60-64.
8. Hidalgo DA, Weinstein AL. Intraoperative Comparison of Anatomical versus Round Implants in Breast Augmentation: A Randomized Controlled Trial. Plast Reconstr Surg 2017; 139: 587-596.