★摘要
1.不論什麼時候，有症狀的剖腹產疤痕都是值得治療的。
2.肉毒桿菌素在治療與預防疤痕的針劑中，是安全、有效，且較不疼痛的。
問：
生完寶寶後，不確定是否還會生第二胎、第三胎，剖腹產疤痕是否值得用心照顧呢?
答：
這是我們在門診常常遇到的一個問題。
對於一個可能凸起、或是已經凸起的剖腹產疤痕，我們到底要不要治療，甚至做些什麼事來預防呢？因為剖腹產疤痕的預防與治療是需要花上時間和心力的，如果投入時間成本(因為媽咪們的時間相對寶貴)而使治療有一個不錯的結果，但又順利地懷到下一個寶貝，那麼這次治療的成果是否就會要打掉重練？這樣接受治療到底值不值得？
其實我遇到這個常見的媽咪問題時，我都還是會「建議」治療。
因為我們會遇到兩種情況，第一種就是預期不會再次生產，這時候治療就相當地有意義，因為治療目標通常可以達到我們的理想狀態，只要花上時間和心力，可以讓紅癢腫痛的症狀消失、疤痕變小變平，甚至到最後可能只剩下淡淡的一條細線，但前提是真的要有耐心接受治療。
第二種情形是有再懷孕的可能性，不過未治療、或是未成熟的疤痕組織可能在懷孕過程中，因為荷爾蒙分泌的改變、肚皮張力的增加等，原有剖腹產疤痕的症狀如紅腫癢痛與凸起的外觀，通常會越來越嚴重與明顯。
因此，從上述可能會發生的兩種情況來說，治療都是合適的，尤其是有症狀的剖腹產疤痕更是建議需要接受治療，不然在再次懷孕過程中，可能會面對更不舒服的情形，但因為此時不太能接受積極性的治療，只能忍耐到產程結束。這種辛苦，真的只有過來人才能體會。
目前治療剖腹產疤痕的方法可以參考我之前的文章
1)剖腹產疤痕預防與治療:
2)我是蟹足腫體質嗎?
3)剖腹產疤痕video解說
今天趁此機會，再把我最常使用的兩種針劑治療和大家分享，第一種是俗稱的消疤針(類固醇)，第二種就是肉毒桿菌素。用於治療肥厚性疤痕的針劑，在過往我們最常用的物質是皮質類固醇，也就是俗稱的「消疤針」，它可以使膠原蛋白酶活化，造成疤痕中的纖維組織溶解，並使纖維細胞凋亡且抑制纖維細胞增殖[1]，是許多醫師都會使用的針劑。
但在近年來，另一個我常用的針劑是肉毒桿菌素(Botulinum toxin)，它有幾種不同的亞型， A型肉毒桿菌素最為人所知的是用來改善面部皺紋，但其實它也可以用來減少疤痕產生，從千禧年起，肉毒桿菌就陸續用在疤痕的預防及治療[2]，尤其在這幾年，研究肉毒治療疤痕的論文似乎躍上主流，光是2020年至2023年期間，以肉毒桿菌素與疤痕關連的論文數已經超過100篇。
因為肉毒桿菌素它可以抑制肌肉收縮造成的張力，也可影響造成肥厚性疤痕的纖維細胞生長週期[1-5]，甚至已經有分子途徑的研究[6]，而且關於使用肉毒療疤痕的安全性及有效性也都有論文著墨[7]。另外有趣的是，肉毒桿菌素施打的時機早晚及每公分疤痕接受治療的單位劑量，也都會影響預防疤痕產生或是疤痕治療的成果[8-9]。
Figure. (左)施打時機的差異，可以看到愈早施注肉毒桿菌素預防疤痕的效果愈好 [8] (右)施打劑量的差異，可以看到施注較高單位劑量的肉毒桿菌素預防疤痕的效果也較好[9]
以上是敘述單一施打類固醇及單一施打肉毒桿菌素的內容報告，但實際操作上我都會兩者一起使用；不論什麼時候(生產時、哺乳時)，我們都可以使用肉毒桿菌素來預防疤痕的產生；如果已經產生疤痕組織了，我們就會可以注射類固醇搭配肉毒桿菌素讓治療的成果更顯著，而且通常治療效果更快出現，也比較沒有side effect產生[10]。
我在治療上最常被問到是肉毒桿菌素的安全性，其實不須擔心。有幾篇研究顯示在懷孕期間使用較高劑量的肉毒桿菌素來治療母體疾病，並不會對胎兒造成影響，為什麼會這樣呢[11-14]?因為肉毒桿菌素是一種高分子量的大蛋白質(約150 kD)，一般注射在皮下組織或肌肉組織中，它因為結構較大、很難穿過血液屏障，基本上不會進入血液當中，因此肉毒桿菌素沒有機會影響到胎兒[12, 15]。正在哺乳的媽媽們也不需要擔心，如果肉毒桿菌素無法進入血液中，就遑論進入乳汁中；如果懷孕期間接受肉毒桿菌注射是安全的，哺乳就更為安全，也有研究論文指出哺乳期間使用肉毒桿菌素是安全的。根據我的經驗，雖然現今有證據顯示安全無虞，但還是有一部分接受肉毒桿菌素注射的媽咪們會擔心，在治療後24小時內的母乳仍會棄置[16-17]。
在臨床操作上還有一件特別需要注意的事情，那就是注射時疼痛控制是非常重要的。因為接受疤痕治療通常需要一個療程，尤其是類固醇注射治療在前期需要一到兩個月回診一次，回診的頻率較高，所以我們在施打針劑時都非常注意減痛的步驟，甚至施打針劑的針頭都是用30G的針頭(比一般注射點滴的針頭要小上許多)，因為只有盡量降低疼痛，才會讓媽咪們有意願再次接受治療。在疼痛控制這一點上，肉毒桿菌素注射就比類固醇注射來得有優勢：第一個是注射的頻率約4個月施打一次，第二個是兩者在注射的過程中，絕大部分的媽咪覺得施打肉毒桿菌素比施打類固醇時產生的疼痛感少很多。而且肉毒桿菌素可以用來預防疤痕產生，而類固醇注射則需要等疤痕產生後才能依照實際狀況施打。不過，如果疤痕已經產生了，我還是建議兩者一起施打，治療的效果比較好。
最後，身為全台灣治療剖腹產疤痕最多的醫師，還是要老話一句，有症狀的剖腹產疤痕是有國際診斷碼的疾病，都是建議治療的。
參考文獻
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