腹直肌解離症 (Diastasis Recti)

「陳醫師，我的小腹在產後一直沒有辦法瘦下來，不管我怎麼節食或運動，但是小腹形狀一直沒有變回平坦…」

這是最近門診幾位媽咪的煩惱，聽起來好像就是正常的「產後胖」，一般就是建議保守治療(節食、運動…)，若是沒有效果就得選擇冷凍減脂，或是執行抽脂手術這條路，but!重要的就是這個but，為什麼要有醫師，就是執行治療之前都需要診查，才能對症治療啊!

經過檢查之後，就發現在肚臍附近兩側腹肌肌肉的距離都大於兩指幅，是符合腹直肌解離症(Diastasis Recti)的診斷標準。測量方法是於兩側肌肉距離最寬的地方測量，通常在距離肚臍的1英寸以內，測量結果若是大於0.5英寸則符合腹直肌解離症診斷標準(因為呼吸運動約影響0.5英寸) [1]

圖片來源：ref. [1]

什麼是腹直肌解離呢?因為懷孕期間的體內生長激素的改變，影響了結締組織的質地與彈性，再加上胎兒生長、體形變大會持續在腹壁上施加壓力，與孕期中腹腔內器官的移位，就會造成「腹部肌肉筋膜的延伸及薄化」，若是兩側腹直肌距離過寬即是腹直肌解離症，通常在第二及第三孕期發生，尤以孕晚期最常見[3,6]，通常在分娩後1天到8週就會開始緩解。[2, 3]

若是腹直肌解離在分娩後一直存在會造成什麼影響呢?第一個影響的就是外觀，會有小腹凸起的困擾，而且這個困擾不管妳怎麼運動，怎麼節食都沒有辦法消除。這是什麼原因呢?我們腹部由外而內是表皮、真皮、皮下組織、筋膜、肌肉、腹膜及腹內器官，其中構成小腹形狀最重要的角色是筋膜及肌肉，筆者常說這兩者就像是一個擋土牆，若是筋膜及肌肉強靭有力，可以把腹部束緊拉直，形狀自然挺直好看，若是較為鬆軟無力或有薄弱之處，腹膜內的器官就可以向外擠壓凸起，形成小腹的形狀。

其次，腹部肌肉的分離會造成許多身體的負擔。腹壁擁有許多功能，例如支援呼吸運動及軀幹活動、維持軀幹和骨盆的穩定、保護腹部臟器等重要功能，腹部肌肉間距增加便會讓腹部肌肉弱化，使得腹壁功能下降，這會導致人體力學改變(我們維持任何姿勢都是骨骼肌肉力學平衡的結果)，骨盆會變得不穩定，而且姿勢改變會讓腰椎和骨盆處於受傷的風險裡。[4, 5]

如何預防腹直肌解離

產前運動

有研究指出，產前運動可以減少35％腹直肌解離的發生，也就是說每三個可能會發展出腹直肌解離的媽咪們，若是有做孕前運動，就會減少一個媽咪發生症狀的可能[6]。而且若是有持續六個星期的產前運動，便有腹直肌間距1.14cm(有運動) vs. 5.95cm(無運動)的巨大差異[7]。

產後運動

也可以減少腹直肌間距的寬度，甚至有一篇病例研究中指出，一項為期6週(包括核心運動及有氧運動)的神經肌肉訓練計劃，可以使身體指數得分改善79％，社交指數得分提高48％。[8]

但是今年有篇研究報告指出，每週一次的在指導者監督下運動計畫，包括力量訓練、盆底和腹部肌肉訓練，並不能減少腹直肌解離的發生率，論文中指出可能需要更為緊迫盯人的訓練方式，而且訓練量可能需要再提高才可能達到治療的效果，意味著鬆散的運動方式並不能改善腹直肌解離[9]。雖然這篇文章讓人有點沮喪，然而，改善生活品質與重建腹部肌肉功能才是我們治療腹直肌解離的目標，而運動及衛教都會使得狀況改善，因此，筆者建議運動還是必要且合適的[10]。

若是在保守治療之後，腹直肌間距過寬仍然未見改善，便可以考慮手術；手術可分成開放性修復及內視鏡修復兩種。臨床上，若是合併腹部皮膚過多、鬆弛下垂的患者，筆者建議可以採取開放性修復併腹部拉皮手術，以一個傷口同時達到修復筋膜及緊緻皮膚兩個治療目標；若是接受剖腹產的媽媽們，腹部皮膚也沒有鬆弛現象，可以藉由內視鏡從剖腹產疤痕開刀進入來修補腹直肌，一方面使用內視鏡的傷口較開放性修復的傷口小，另一方面，若是有明顯的剖腹產疤痕則可以借此機會重新縫合傷口。

腹直肌筋膜縫合的示意圖。圖片來源：ref. [11]

筆者現在採用的修復方法，則是使用可吸收縫線的腹直肌鞘膜折疊術，術後腹直肌解離的狀況都有大幅度的改善。手術過後建議穿著塑身衣來固定腹部的形狀，4週內避免過度用力及劇烈運動來確保腹直肌筋膜癒合良好。[12]

手術前後的差異。圖片來源：ref.[12]

手術前必須審慎評估，是否只有腹直肌解離的狀況，若是因為筋膜軟弱無力而有腹腔中線疝氣的情形，就不能只做鞘膜折疊術，就必須加上人工筋膜來加強腹壁的力量，甚至必須做到筋膜切開再縫合的處置[13, 14]。

  1. Brauman, D., Diastasis recti: clinical anatomy. Plast Reconstr Surg, 2008. 122(5): p. 1564-9.
  2. Benjamin, D.R., A.T. van de Water, and C.L. Peiris, Effects of exercise on diastasis of the rectus abdominis muscle in the antenatal and postnatal periods: a systematic review. Physiotherapy, 2014. 100(1): p. 1-8.
  3. Boissonnault, J.S. and M.J. Blaschak, Incidence of diastasis recti abdominis during the childbearing year. Phys Ther, 1988. 68(7): p. 1082-6.
  4. Parker MA, Millar LA, and Dugan SA, Diastasis rectus abdominis and lumbo-pelvic pain and dysfunction: Are they related? J Women’s Health Phys Ther, 2009. 33(spring): p. 1-8.
  5. Spitznagle, T.M., F.C. Leong, and L.R. Van Dillen, Prevalence of diastasis recti abdominis in a urogynecological patient population. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2007. 18(3): p. 321-8.
  6. Cochrane C., Cochrane handbook for systematic reviews of inter-ventions; 2011. Available at http://handbook.cochrane.org. AccessedAugust 12, 2012.
  7. Chiarello CM, Falzone LA, McCaslin KE, Patel MN, and Ulery KR, The effects of an exercise program on diastasis recti abdominis in pregnant women. J Womens Health Phys Ther, 2005. 29(1): p. 11-16.
  8. Zappile-Lucis M., Quality of life measurements and physical therapymanagement of a female diagnosed with diastasis recti abdominis. J Womens Health Phys Ther, 2009. 33: p. 22.
  9. Gluppe, S.L., et al., Effect of a Postpartum Training Program on the Prevalence of Diastasis Recti Abdominis in Postpartum Primiparous Women: A Randomized Controlled Trial. Phys Ther, 2018. 98(4): p. 260-268.
  10. Samantha Lawson, A.S., Pelvic Floor Physical Therapy and Women’s Health Promotion. Journal of Midwifery & Women’s Health, 2018. 00: p. 1-8.
  11. Zukowski, M.L., et al., Endoscopic intracorporal abdominoplasty: a review of 85 cases. Plast Reconstr Surg, 1998. 102(2): p. 516-27.
  12. Mestak, O., et al., Evaluation of the long-term stability of sheath plication using absorbable sutures in 51 patients with diastasis of the recti muscles: an ultrasonographic study. Plast Reconstr Surg, 2012. 130(5): p. 714e-719e.
  13. Nardi, W.S., et al., Diastasis recti associated with midline hernias: Totally subcutaneous video-endoscopic repair. J Minim Access Surg, 2018. 14(2): p. 161-163.
  14. Mestak, O., et al., Reply: evaluation of the long-term stability of sheath plication. Plast Reconstr Surg, 2013. 131(5): p. 852e.