母親的美麗與哀愁：談乳房下垂(Breast Ptosis)

之前我們就有討論過許多產後身形改變的問題，個人私心(因為筆者從住院醫師時代就著重於乳房手術)認為，產後乳房胸形改變及下垂是我心目中產後問題的第一名，雖然之前投票排名只排在第五名…

最早提到乳房下垂的文獻是在1976年[1]，到目前有許多分類方法，筆者個人喜歡用最簡單的分類方法，如下圖所示。各位知道嗎?對乳房最重要的一條線其實是乳房下緣的線條，我們稱之為乳房下緣線(IMF, inframammary fold)；以其為基準線，乳頭的位置若是高於乳房下緣線，代表著乳房沒有下垂的狀況，若是和乳房下緣線平高，表示有輕微的下垂(Gr.I)，若是低於乳房下緣線，表示是有中度下垂的狀況(Gr.II)，若是乳頭在整個乳房的最低點，就是最嚴重的等級(Gr.III)

圖片來源 [2] 

乳房下垂對於女性魅力會有影響嗎? 聽起來應該蠻直觀的答案，在2017還有醫學文獻去做了一個評估[3]，在Poland和Papua請男士評估女性的乳房形狀(下垂)是否會影響女性的吸引力，結果得到肯定的答案@@!得到的結果數值在統計學上是有意義的，乳房形狀和女性魅力是有正相關的，這真是又誠實又令人悲傷的研究呀!

而造成乳房下垂的原因到底是什麼呢?

很抱歉，現今的研究還沒有一個最終的定論出來，但是有許多危險因子(risk factor)被記載下來。但是，我必須要為「哺餵母乳」(Breastfeeding)說句公道話：哺餵母乳是眾所皆知對於嬰兒有好處的，在2008年的研究裡[4]，哺餵母乳之於乳房下垂並不是一個危險因子!!(蝦毀，跟我想的不一樣)，在這篇研究裡面，研究人員還特別把有哺餵母乳和沒有哺餵母乳的媽咪分成兩組來比較，結果居然想當然爾的「餵母乳=乳房下垂」這件事情居然沒有發生，反而是很明確的說出「餵母乳並不是造成乳房下垂的危險因子」，這叫我的舊腦袋情何以堪。

那到底什麼會造成乳房下垂呢? 

圖片來源 Ann Plast Surg 2010;64: 579–584 [5]

經邏輯回歸分析，發現年齡，體重減輕顯著（50 lbs）史，懷孕史，懷孕次數，較高的體重指數(BMI)，孕前較豐滿的胸部罩杯大小，以及吸煙史是導致乳腺下垂的重要危險因素。

母乳喂養史(Breastfeeding history)，妊娠期間體重增加和缺乏規律進行上身運動(Upper body exercise)均未發現是乳房下垂的重要危險因素。

至於知道懷孕時，有沒有辦法預防乳房形狀改變?很遺憾的，沒有。

我們可以試著分析看看，可以由前述的表格看到影響乳房下垂的危險因子是：

1)年齡:沒辦法改變

2)體重顯著減輕史：已經發生的事情也沒有辦法改變

3)懷孕史:這就是說，只要知道懷孕後，媽咪們就要跟自己的乳房say sorry了…

4)懷孕次數：這個可以怪室友嗎?

5)BMI：高的BMI真的帶給人類許多不利影響

6)懷孕前胸圍較大：怎麼辦，該怎麼選擇，是要選胸大，還是選下垂…

7)抽煙史：終於怪不了別人了!

因此，在懷孕時能夠做什麼事情來避免胸部下垂嗎?沒有…

圖片來源: Plastic Surgery (Neligan), 3rd Edition, p 122[6]

筆者認為造成乳房下垂的機械因素(mechanical)是皮膚和韌帶的鬆弛。可以看到在上圖中，有一個標示為Cooper’s ligaments的韌帶，它是乳房最重要的懸吊系統是庫珀氏韌帶(Cooper’s ligament)，是支撐胸形、維持挺度的重要韌帶。在懷孕過程中乳房的皮膚及懸吊韌帶（庫珀氏韌帶）由於懷孕充血而承受的壓力增加，造成它們的鬆弛可能是造成乳房下垂的原因；就像是氣球充飽氣體之後，如果把內含的氣體放掉，氣球的皮會鬆弛一樣。所以在懷孕的時候有什麼方法讓皮膚和韌帶不要鬆弛呢?沒有，除非不要懷孕…

各個時期的乳腺變化圖

現今有什麼方法可以治療乳房下垂呢?

分成三種：

1)電波及音波治療 Radiofrequency and ultrasound energy technologies

2)線材植入拉提 Thread Lifting [7]

3)手術：提乳手術(Mastopexy)及乳房植體手術(Breast augmentation)

在輕微的乳房下垂的患者，是可以使用保守性治療(音波或是電波)及較少侵入性的治療(線材拉提)，但是這兩者都沒有規模性的醫學研究。身為整形外科醫師，在臨床上治療還是較常建議選擇手術治療，一方面以往已有許多文獻在探討，並且關於手術的研究陸陸續續都有成果報告及相關討論；另一方面，一般乳房下垂願意治療的患者大部分都是較為嚴重的，所以選擇手術治療才能夠得到比較好的治療效果。

圖片來源 Aesthetic Surgery Journal 2018, Vol 38(4) 374–384 [8]

提乳手術可以分成單一提乳手術，單一隆乳手術，或是合併兩者手術的方式，要看媽咪們的乳房下垂的狀況及理想胸形來選擇手術方式。

一般筆者執行提乳手術分成三種傷口型態，一種是乳暈環形切口(periareolar)(上圖左)，一種是乳暈環形切口再加上垂直切口(vertical)(上圖中)，最後一種是船錨狀切口(inverted T-shape)(上圖右)。基本上，選擇切口範圍愈小的手術方法，之後的疤痕也會愈少，東方人的接受度也愈高(因為我們和西方人相比會有較強的疤痕體質)，但是船錨狀的切口可以取掉最多的多餘皮膚，因此也可以提到最多的乳房形狀的提升，但也因為疤痕問題，採取此種方法的人最少(以東方人來說)。隆乳手術(植入義乳)的目標就是植入物的體積可以去取代漲乳時期乳腺漲大的體積，把乳房的皮膚撐住，因此可以讓乳房的形狀變回有乳腺支撐時的挺度，讓上方胸部有所支撐(許多媽咪來諮詢時的問題就是上胸變空)，達到美觀的目標。若是合併兩術式可以改善皮膚鬆弛的問題，也可以改善胸形大小的問題，所以現今也有許多人選擇這樣的手術方式。

最後老調重彈，重申治療的方法會因為每個人的條件不同，和理想胸形目標的不同，所以採取的治療方式與結果都會不同，要請專業醫師評估，並充分討論才能達到預期的治療目標。畢竟，要幫助下垂的胸部抵抗地心引力是一件不容易的事，需要謹慎以對並且和醫療團隊一起努力才行。

1. Regnault, P., Breast ptosis. Definition and treatment. Clin Plast Surg, 1976. 3(2): p. 193-203.

2. Lavigne, B., [Mastopexy]. Ann Chir Plast Esthet, 2019. 64(5-6): p. 562-568.

3. Groyecka, A., et al., Breast shape (ptosis) as a marker of a woman’s breast attractiveness and age: Evidence from Poland and Papua. Am J Hum Biol, 2017. 29(4).

4. Rinker, B., M. Veneracion, and C.P. Walsh, The effect of breastfeeding on breast aesthetics. Aesthet Surg J, 2008. 28(5): p. 534-7.

5. Rinker, B., M. Veneracion, and C.P. Walsh, Breast ptosis: causes and cure. Ann Plast Surg, 2010. 64(5): p. 579-84.

6. Plastic Surgery (Neligan), 3rd Edition, p 122.

7. Arora, G. and S. Arora, Thread Lift in Breast Ptosis. J Cutan Aesthet Surg, 2017. 10(4): p. 228-230.

8.Qureshi, A.A., T.M. Myckatyn, and M.M. Tenenbaum, Mastopexy and Mastopexy-Augmentation. Aesthet Surg J, 2018. 38(4): p. 374-384.