★摘要
1．剖腹產當下接受腹部拉皮手術並不合適，擁有較高的併發症(high complication rate)及較差的美學結果(poor aesthetic apperance) [1]
2．腹部鬆弛分成三個部分，皮膚鬆弛(skin laxity)、脂肪堆積(fat deposition)、筋膜軟化及肌肉弱化(fascia loosening and muscle weakness)；在現今的醫學進展下，不論是非侵入性治療或是手術都能得到醫學證實的效果。
談腹部鬆弛 2022.3.22
在懷孕的過程中，因為要迎接寶貝的到來，所以會有許多生理變化隨之而來，其中之一就是腹部的隆起及體重的上升。隨著寶寶的長大、子宮內羊水的生成，子宮一天一天的擴張，宮底會往上頂，宮體往肚皮側突出，再加上懷孕過程中脂肪的堆積，使得肚皮像是吹氣的氣球一樣被撐開。一般懷孕時因應生理的變化(寶寶的重量、羊水、還有生理性水腫)，體重上升約8-10公斤，超過這個標準線的質量都是累積在自己身上(注意:不是在寶寶身上)，而由於現今懷孕發生年齡已經比上幾代人來得晚，身體組織的回復能力一般已不復年輕時來得快，如果累積太多脂肪，身形就會有明顯的改變。但現今人們基於健康意識、與保持年輕外觀的熱誠不斷提高，使得產後媽咪的形象與自我要求，和上兩代人僅僅要求母親刻苦持家的刻板印象已經大為不同。越來越多的媽咪關注產後腹部的外觀，不論是鬆弛的皮膚、突出的小腹、妊娠紋、抑或是剖腹產疤痕等，筆者在臨床上有時會遇到媽咪因此給自己莫大的壓力與煩惱；加上透過社交群媒體的盛行與各式媒體報導使得這種注重身材的意識更為加強[2] ，對於懷孕後的身形要求不只是稍微改善而已，甚至已經提高到回復到產前的身材。
為了得到良好的治療成果，我們必須了解治療的目標在哪裡？腹部的軟組織粗略分為三層，第一層包含表皮和真皮，第二層是脂肪層（包括一層淺層筋膜），第三層是深層筋膜和肌肉層，這三層都是治療目標所在；也就是說，如果想要得到一個平坦的腹部，不論是皺褶的皮膚、多餘的脂肪、或是鬆弛的筋膜都是需要治療的，少了任何一項，都有可能不會得到理想的腹部外觀。
媽咪們可以自我檢測，用手捏捏看肚皮，如果用大拇指和食指捏得起來、厚厚的就是「皮下脂肪」，適合冷凍減脂或抽脂手術；如果捏起來雖然很薄但是延展性很好，皮膚可以拉出一段距離則屬於「皮膚鬆弛」，可以做電波拉提或是音波拉提緊實肌膚；如果是筋膜和肌肉層被撐開而鬆弛造成的「腹直肌分離」或是廣泛性筋膜軟化等症狀，輕則接受增肌減脂的儀器治療，增加腹部肌肉的強度，重則需接受手術改善。當然，如果是綜合皮膚組織鬆弛、脂肪堆積、腹直肌分離等症狀，若想要快速、大幅度改善就必須接受腹部整形手術，讓所有的治療一次到位。
在這裡必須提出來說明，腹部與乳房這兩個區域的改變，常常造成妊娠相關身形改變的心理不安與後遺症，於是有了腹部與乳房的合併手術，特別稱之為”Mommy makeover”，這種手術能夠得到很好的治療成果[3]。但是除了手術之外，我們仍有許多非侵入式的腹部鬆弛治療[4] ，也有很不錯的治療表現；接下來，我們就依照治療目標來介紹各種不同的非侵入治療方式。
1. 每一個人都適用的治療：飲食控制及運動適合每個人，但是成效差異性很大
2. 皮膚鬆弛(skin laxity)：可考慮非侵入式的電波拉提或是音波拉提，藉由高頻電波(RF)及高能量聚焦式超音波（HIFU)傳導能量，達到緊實皮膚的效果[5]。簡略區分電波與音波兩者不同之處在於，電波是範圍的「容積式加熱」方式，均勻達到刺激真皮層和皮下組織層，是治療區域下整層的軟組織治療；而音波則是利用高強度聚焦式超音波，線狀式把能量聚焦地作用到目標層，它的特點是提供專一層次的緊實治療。
3. 脂肪堆積(fat deposition):可以使用非侵入性的體外溶脂儀器，目前在台灣有許多種儀器，都可以達到良好的治療效果，例如：冷凍溶脂Cooolsculpting[6]是利用儀器精確地營造一個低溫環境，專一地讓脂肪細胞自然凋亡(Apoptosis)，而不影響周圍的軟組織結構，永久去除這些脂肪細胞、減少脂肪層厚度。另外，還有消脂針劑的注射治療，雖然文獻上記載有其效果，目前醫療端也有許多減脂的針劑可以選擇，但目前在台灣只有治療雙下巴的減脂針劑通過衛服部適應症，仍未有符合腹部減脂適應症的針劑。
4. 筋膜軟化及肌肉弱化(fascia loosening and muscle weakness): 除了前面提到的電波拉提及音波拉提可以治療筋膜外，另一種類的儀器：高能聚焦電磁波技術High-Intensity Focused Electromagnetic (HIFEM)［7]和電磁肌肉刺激儀器magnetic muscle stimulation[4]可以讓筋膜和肌肉的強度增加，例如：肌動減脂Emsculpt，使用這個儀器可以在30分鐘的療程中達到目標區域重複兩萬次運動，除了目標肌肉量會上升之外，區域中的脂肪也會被代謝分解掉，增強核心肌肉的強度，以達到修飾身形的效果。
最後，我們來談腹部整形手術(Abdominoplasty)或稱腹部拉皮手術，主要的治療目標就是要把鬆弛的皮膚去除，把分離與鬆弛的筋膜束緊，多餘的脂肪取出，畢其功於一役，還原像少女一樣的平坦腹部；這個手術可以處理絕大部分的腹部膨出問題，只有唯一一個沒有辦法改善的問題，就是體重過重伴隨「內臟脂肪堆積」，這樣不管怎麼深呼吸、怎麼收縮腹部肌肉都還是有凸出的腹部，這就必須減重，或是接受手術積極治療(如胃繞道手術或是部分胃切除手術)，才不會因為腹腔內的脂肪造成小腹凸出，其它的狀況都可以藉由一次性的腹部整形手術改善。
傳統的腹部整形手術的手術範圍是整個腹部，延伸到兩側腰際，也可以再延展到後側背部[8]。皮膚切除的區域變化性很大，手術刀口從紡錘狀到三葉草的形狀都有，端看皮膚鬆弛的程度，一般是從肚臍邊緣到會陰部毛髮之間、延伸到兩側腰部的皮膚都會被切除。切除皮膚與抽取脂肪等軟組織後，再一層組織、一層組織細心地縫合，才能做出一個完美的腹部整形手術。關合傷口的時候可以置放引流管來排出滲出的血水，也可以使用止血併傷口黏合的組織膠，就可以不置放引流管。在執行手術中，有兩個額外的重點可以讓手術結果更好，一個是合併腹部抽脂手術，另一個就是「腹直肌鞘膜折疊術」。合併腹部抽脂有兩個好處，第一就是可以吸取未切除皮膚部位的脂肪，讓腹腰的形狀更為美好；第二是可以藉由抽脂的方法將留下的皮膚打薄，而不是用切除的方式，可以保留更多的神經血管，並可以將腹部皮瓣廣泛分離到肋緣，讓傷口在更低張力的情況下閉合，能夠癒合的更好[9]。另外，因為懷孕期間的體內生長激素的改變，影響了結締組織的質地與彈性，再加上胎兒生長、體形變大會持續在腹壁上施加壓力會造成「腹部肌肉筋膜的延伸及薄化」，因此在做腹部整形手術時合併「腹直肌鞘膜折疊術式」可以加強腹壁的力量，形成一個有力的「擋土牆」把腹膜內的器官與脂肪約束住、不要凸出來，或是使用人工筋膜加強腹壁力量，便可以讓腹部的外觀更好。(延伸閱讀:https://drcch.com/腹直肌解離症-diastasis-recti/)
腹部整形手術雖然可以給受術者一個完美平坦的腹部，但是美中不足的是會有一道長長的疤痕。我們因為基因的關係，不像是西方人疤痕輕鬆照顧就可以很美觀，必須要非常認真的照顧6個月以上，甚至筆者都建議使用疤痕照護產品至兩年、期間可以施打肉毒桿菌素及施作雷射等等，用心地預防疤痕產生，才能讓疤痕最淡化、留下只有淡淡地一條線似的疤痕。
還有一項大家很關注的議題是，能否在剖腹產的同時做腹部拉皮手術？在目前的醫學證據下，是「不建議」這麼做。在媽咪預期裡，這樣可以少一次的麻醉，又可以隨著產後休息恢復身材；但事實上，因為孕期生理上改變，麻醉的風險是較高的，像是肺栓塞的發生，而且因為子宮本體在孕期的擴張，會使得執行腹部拉皮手術時皮膚沒有辦法移除至最大範圍，筋膜也沒有辦法束到最緊繃的狀態。所以在剖腹產的當下，同時做拉皮手術會讓風險提高，而且併發症機率和不滿意度也會提高，在2019年的研究統計中顯示808位媽咪在生產時執行腹部整形手術，有 26.23%有栓塞(thrombosis) 發生，21.03%發生感染(infection)，15.71%發生皮膚壞死(skin necrosis)，5.19%發生血腫(hematoma)，故不建議同時手術（1) 。
腹部鬆弛是幾乎所有產後媽咪都會遇到的問題，從保守性的療法，到非侵入性的治療，最後是一勞永逸的腹部拉皮手術，媽咪們都可以按照自身的需求，選擇相對應的治療方法。目前醫學上對於腹部鬆弛問題已經有許多的著墨與討論，治療的選擇與經驗也已經和以往相比也豐富許多，大家可以放心、安心、信心地接受專業醫師的治療。
[參考文獻
1.Is Plastic Surgery Combined with Obstetrical Procedures Safe? Iribarren-Moreno R, Cuenca-Pardo J, Ramos-Gallardo G.Aesthetic Plast Surg. 2019 Oct;43(5):1396-1399.
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4. Nonsurgical Postpartum Abdominal Rejuvenation: A Review and Our Experience. Elizabeth Kream, Monica Boen, Sabrina G. Fabi, and Mitchel P. Goldman, Dermatol Surg.2021 Jun 1;47(6):768-774.
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6. Cryolipolysis: Clinical Best Practices and Other Nonclinical Considerations. Julius Few; Renato Saltz; Mark Beaty; Michael Kelly; Kiya Movassaghi; Keith A. Marcus; David Sieber; A. Jay Burns; and Sara Sangha. Aesthet Surg J Open Forum. 2020 Jun; 2(2): ojaa010.
7. High Intensity Focused Electromagnetic Therapy Evaluated by Magnetic Resonance Imaging: Safety and Efficacy Study of a Dual Tissue Effect Based Non-Invasive Abdominal Body Shaping. Brian M. Kinney and Paula Lozanova, Europe Lasers in Surgery and Medicine 51:40–46 (2019)
8. Extended Abdominoplasty: Applications and a New Classification System for Abdominoplasty. Jorge Alirio Mejia, Yesid Alberto Cárdenas Castellanos. Aesthetic Plastic Surgery 2012; 36:278–284
9. Abdominoplasty with Circumferential Liposuction: A Review of 1000 Consecutive Cases. Sadri Ozan Sozer, Karaca Basaran, Hasan Alim. Plast. Reconstr. Surg. 2018;142: 891-901.